Hva er reflux?
Til daglig brukes dette begrepet oftest om det som på fagspråket kalles «gastro-øsofageal refluks». «Gastro» er magesekk, «øsofagus» spiserør og «refluks» tilbakestrøming, det vil si at sur magesaft kommer opp i spiserøret. Slik refluks forekommer hos nesten alle mennesker, oftest uten at man merker noe til det. Magesaften inneholder både saltsyre (HCl) og enzymer (pepsin) som skal bryte ned føden slik at tarmen kan ta opp maten som næring til kroppen. Slimhinnen i spiserøret tåler ikke å utsettes for den sure magesaften for lenge, den skades, og den etsende effekten kan trenge dypere inn i slimhinnen og utløse en betennelsesreaksjon i spiserøret («øsofagitt»). Dette kan kjennes som «brystbrann» - en brennende smerte bak brystbenet. Da snakker vi om «refluks-sykdom» eller «GERD» («gastro-esophageal-reflux-disease»).
Et annet vanlig symptom er at den sure magesaften kommer opp i svelg og munn, «sure oppstøt». Dette kan skje under søvn når vi ligger, eller når man er i aktivitet, for eksempel bøyer overkroppen frem og ned for å løfte eller gjøre et eller annet. For noen er dette så uttalt at man får syreskader på tennene eller betennelse i svelget, og noen får problemer med at den sure magesaften kommer ned i luftveiene og utløser hosteanfall, dette siste skjer oftest ved uttalt refluks av magesyre under søvn.
Noen pasienter med refluksplager, har også problemer med svelging («dysfagi» = svelgvansker, «odynofagi» = smerter ved svelging). Det kan være flere årsaker: Trangt område i spiserøret på grunn av betennelse eller svulst, feilfunksjon av spiserørsmuskelen, utposning på spiserøret («divertikkel»), store mellomgulvsbrokk m.fl. . Dysfagi er et symptom som må undersøkes av spesialist på i mave-tarmsykdommer.
I spiserørets vegg er det innerst en slimhinne (dekket av flerlaget, ikke-forhornet plateepitel) resten av veggen er et muskelrør med et intrikat system av nervevev og blodårer. Når vi svelger, utløses svelgrefleksen, en bølge av avslapping og sammentrekning av muskelrøret, slik at det vi svelger drives ned i magesekken. På overgangen mellom spiserør og magesekk «kardia» er det en lukkemuskel («LES» på engelsk «lower-esophageal-sphincter»). Denne lukkemuskelen åpner seg under svelgrefleksen. Men i hviletilstand er den sammentrukket, dvs lukket, og er da den viktigste mekanismen for å beskytte mot refluks av magesaft.
Spiserøret ligger i brysthulens skillevegg mellom høyre og venstre lunge («mediastinum»), sammen med luftrøret, hjertet, hovedpulsåren («aorta»), innmunningen av hovedvenen («vena cava), avgangen av lungepulsårene og inngangen av lungevenene. Mellomgulvet («diafragma») er en flat muskel som utgjør gulvet i brysthulen og taket i bukhulen. Når vi puster unn, trekker mellomgulvmuskelen seg sammen, når vi puster ut slapper den av og strekkes. Spiserøret går gjennom en åpning i mellomgulvet («hiatus øsofagi»), og forbindes med øvre del av magesekken. Der spiserøret går gjennom mellomgulvet, er det en slyngemuskel («crus diafragmatica») som henger sammen med et bånd («Treitz ligament») som ligger på bakre bukvegg og markerer overgangen mellom tolvfingertarmen (duodenum) og første del av tynntarmen (jejunum).
Det er meget vanlig at en del av magesekken glir opp gjennom hiatus og ligger nederst i brystskilleveggen. Dette er et «glidebrokk» og kalles «hiatushernie» som ofte, men ikke alltid finnes hos pasienter med refluks. Hiatushernier kan bidra til å redusere LES-funksjonen. I ekstreme tilfelle kan brokkene bli så store at de kompromitterer både svelging- og pustefunksjon.
Refluksplager er vanlige, 10-15% av den voksne befolkning har det i større eller mindre grad. Ved graviditet er det vanlig trolig pga stor livmor og hormonpåvirkning som svekker bindevevet. Overvektige med mye bukfett kan få forverret refluks på grunn av høyt trykk i bukhulen.
Medisinsk utredning av GERD
PPI-test
Ved typiske symptomer som brystbrann og sure oppstøt, kan det gjøres et forsøk med en til to ukers behandling med medisiner som effektivt reduserer produksjonen av mavesyre (PPI -protonpumpehemmere eller H2-blokkere. Disse medikamentene omtales nærmere i avsnittet om behandling). Hvis man med dette oppnår vesentlig bedring av symptomene under behandling, er det sannsynlig at plagene skyldes GERD.
Gastroskopi
Ofte vil plagene komme tilbake etter kortere eller lengre tid når man slutter med medisinene, eller plagene er så uttalte at nærmere undersøkelse er berettiget. Da henvises pasienten til gastroskopi, en undersøkelse med kikkeslange gjennom munnen for å se spiserør, magesekk og tolvfingertarm (duodenum) og eventuelt ta små vevsprøver (biopsier). Det legen spesielt vil inspisere er anatomien og slimhinnen i spiserøret og overgangen mellom spiserør og magesekk. Der ses tydelig overgangen mellom spiserørets slimhinne (flerlaget, ikke-forhornet plateepitel) og magesekkens (enlaget sylinderepitel). Det er også viktig å undersøke magesekk og tolvfingertarm. Hos nesten halvparten av de som undersøkes med gastroskopi på grunn av refluksplager er funnene ved gastroskopi normale. Vanlige funn er øsofagitt i ulike grader, glidebrokk, «magekatarr» (gastritt) eller magesår. Noen ganger påvises andre sykelige forandringer som krever ytterligere utredning eller behandling. Pasienter med varige refluksplager som trenger behandling bør undersøkes med gastroskopi.
pH-måling
En objektiv metode for å kartlegge refluks er 24-timers pH-måling. Det gjøres ved at man plasserer en tynn sonde gjennom et av neseborene og ned i spiserøret. I tuppen av sonden er en pH-sensor, den plasseres 5 cm ovenfor overgangen mellom spiserør og magesekk. Sonden er koblet til et måleapparat der pH avleses langs en tidsakse. Det man ser etter er antall minutter der pH er <4, dette anses som tegn på refluks og angis i prosent av registreringstiden, man registrerer også antall og varighet av refluksepisodene. Grensen for økt refluks er 1 time per døgn.
Røntgenundersøkelser
Kontrastundersøkelse. Ved å la pasienten svelge flytende kontrastmiddel mens man gjennomlyser med røntgen, filmer eller tar bilder, kan røntgenlegen danne seg et bilde av både anatomien og funksjonen til spiserør og magesekk.
CT («computertomografi») er snittfotografering av kroppen der man får serier av todimensjonale snitt av kroppen på tvers eller langs. Organene og anatomien fremstår da tydelig. Det kan også gis kontrast i blodårene eller kontrast man svelger. Bildene kan også rekonstrueres til å bli tredimensjonale. I denne sammenhengen er CT mest aktuelt for kartlegging av store mellomgulvsbrokk.
Trykkmåling
Man plasserer en sonde med mange trykksensorer i spiserøret og lar pasienten svelge vann. Trykkbølgen registreres og man får et detaljert bilde av hvordan spiserørsmuskelen, inkludert øvre og nedre lukkemuskel, samspiller under svelging. Undersøkelsen er mest aktuell ved utredning av svelgvansker eller som kartlegging før operativ behandling av refluks.
Behandling av GERD
Leveregler for reflukspasienter
Noen enkle stikkord for hva du selv kan prøve å få til:
Medikamenter som redusererer produksjon av mavesyre
Protonpumpehemmere (PPI protein-pump-inhibitors) er de mest effektive og mest brukte antirefluksmedisinene vi har. Produksjonen av saltsyre i magesekken hemmes slik at magesaften blir mindre sur og at slimhinnen i spiserøret tåler refluks bedre.
H2-reseptorantagonister reduserer den vagusmedierte syreproduksjonen, mange GERD-pasienter vil ha tilstrekkelig nytte av disse, men H2-blokkerne har kommet i skyggen av de mer potente PPI-midlene.
Syrenøytraliserende midler redusere den sure magesaftens påvirkning av slimhinnen i spiserøret. Noen syrenøytraliserende er designet slik at det dannes en seig syrenøytraliserende gel som legger seg over skadd slimhinne eller ved at det dannes et seigt syrenøytraliserende skum som flyter oppå magesaften og skal beskytte nedre del av spiserøret ved refluks. Noen GERD pasienter vil ha nytte av disse preparatene, selv om de ikke er like effektive som PPI og H2-blokkere.
OMT (osteopatisk manupulasjonsterapi)
OMT tar sikte på å gjenopprette den naturlige krumingen av ryggraden dels ved manipulasjon og dels ved hjelp av en pute i korsryggen når man ligger. Dette er en ikke-farmakologisk og ikke-kirurgisk metode som har tydelig effekt hos GERD-pasienter - se eget avsnitt om dette annet sted på nettsiden.
Operativ behandling
Selv om de medisinske behandlingsmetodene nesten alltid fører frem, er det noen ganger fornuftig å operere. Særlig hvis det er unge mennesker med GERD som vil trenge kontinuerlig medisinsk behandling i mange tiår. Det finnes veletablerte operasjonsmetoder som gir god effekt for de fleste pasienter med alvorlig refluks. De går ut på at man ved kikkehullskirurgi (laparoskopi) konstruerer en mansjett rundt hele eller deler av spiserørets nedre del med øvre del av magesekken (fundoplikasjon). Ulempen med operasjon er at det er svært vanskelig å korrigere er dårlig resultat, og at effekten av kirurgi ikke alltid er varig.
Endoskopisk behandling
Det har vært gjort flere forsøk på å utvikle teknikker der man gjør en antirefluksprosedyre ved hjelp av at gastroskop, der man ikke trenger å lage kirurgisk snitt for å kunne utføre prosedyren. Utviklingsarbeidet for denne tilnærmingsmåten pågår, men så vidt jeg vet er det liten eller ingen aktivitet i Norge på dette området nå.
Et annet vanlig symptom er at den sure magesaften kommer opp i svelg og munn, «sure oppstøt». Dette kan skje under søvn når vi ligger, eller når man er i aktivitet, for eksempel bøyer overkroppen frem og ned for å løfte eller gjøre et eller annet. For noen er dette så uttalt at man får syreskader på tennene eller betennelse i svelget, og noen får problemer med at den sure magesaften kommer ned i luftveiene og utløser hosteanfall, dette siste skjer oftest ved uttalt refluks av magesyre under søvn.
Noen pasienter med refluksplager, har også problemer med svelging («dysfagi» = svelgvansker, «odynofagi» = smerter ved svelging). Det kan være flere årsaker: Trangt område i spiserøret på grunn av betennelse eller svulst, feilfunksjon av spiserørsmuskelen, utposning på spiserøret («divertikkel»), store mellomgulvsbrokk m.fl. . Dysfagi er et symptom som må undersøkes av spesialist på i mave-tarmsykdommer.
I spiserørets vegg er det innerst en slimhinne (dekket av flerlaget, ikke-forhornet plateepitel) resten av veggen er et muskelrør med et intrikat system av nervevev og blodårer. Når vi svelger, utløses svelgrefleksen, en bølge av avslapping og sammentrekning av muskelrøret, slik at det vi svelger drives ned i magesekken. På overgangen mellom spiserør og magesekk «kardia» er det en lukkemuskel («LES» på engelsk «lower-esophageal-sphincter»). Denne lukkemuskelen åpner seg under svelgrefleksen. Men i hviletilstand er den sammentrukket, dvs lukket, og er da den viktigste mekanismen for å beskytte mot refluks av magesaft.
Spiserøret ligger i brysthulens skillevegg mellom høyre og venstre lunge («mediastinum»), sammen med luftrøret, hjertet, hovedpulsåren («aorta»), innmunningen av hovedvenen («vena cava), avgangen av lungepulsårene og inngangen av lungevenene. Mellomgulvet («diafragma») er en flat muskel som utgjør gulvet i brysthulen og taket i bukhulen. Når vi puster unn, trekker mellomgulvmuskelen seg sammen, når vi puster ut slapper den av og strekkes. Spiserøret går gjennom en åpning i mellomgulvet («hiatus øsofagi»), og forbindes med øvre del av magesekken. Der spiserøret går gjennom mellomgulvet, er det en slyngemuskel («crus diafragmatica») som henger sammen med et bånd («Treitz ligament») som ligger på bakre bukvegg og markerer overgangen mellom tolvfingertarmen (duodenum) og første del av tynntarmen (jejunum).
Det er meget vanlig at en del av magesekken glir opp gjennom hiatus og ligger nederst i brystskilleveggen. Dette er et «glidebrokk» og kalles «hiatushernie» som ofte, men ikke alltid finnes hos pasienter med refluks. Hiatushernier kan bidra til å redusere LES-funksjonen. I ekstreme tilfelle kan brokkene bli så store at de kompromitterer både svelging- og pustefunksjon.
Refluksplager er vanlige, 10-15% av den voksne befolkning har det i større eller mindre grad. Ved graviditet er det vanlig trolig pga stor livmor og hormonpåvirkning som svekker bindevevet. Overvektige med mye bukfett kan få forverret refluks på grunn av høyt trykk i bukhulen.
Medisinsk utredning av GERD
PPI-test
Ved typiske symptomer som brystbrann og sure oppstøt, kan det gjøres et forsøk med en til to ukers behandling med medisiner som effektivt reduserer produksjonen av mavesyre (PPI -protonpumpehemmere eller H2-blokkere. Disse medikamentene omtales nærmere i avsnittet om behandling). Hvis man med dette oppnår vesentlig bedring av symptomene under behandling, er det sannsynlig at plagene skyldes GERD.
Gastroskopi
Ofte vil plagene komme tilbake etter kortere eller lengre tid når man slutter med medisinene, eller plagene er så uttalte at nærmere undersøkelse er berettiget. Da henvises pasienten til gastroskopi, en undersøkelse med kikkeslange gjennom munnen for å se spiserør, magesekk og tolvfingertarm (duodenum) og eventuelt ta små vevsprøver (biopsier). Det legen spesielt vil inspisere er anatomien og slimhinnen i spiserøret og overgangen mellom spiserør og magesekk. Der ses tydelig overgangen mellom spiserørets slimhinne (flerlaget, ikke-forhornet plateepitel) og magesekkens (enlaget sylinderepitel). Det er også viktig å undersøke magesekk og tolvfingertarm. Hos nesten halvparten av de som undersøkes med gastroskopi på grunn av refluksplager er funnene ved gastroskopi normale. Vanlige funn er øsofagitt i ulike grader, glidebrokk, «magekatarr» (gastritt) eller magesår. Noen ganger påvises andre sykelige forandringer som krever ytterligere utredning eller behandling. Pasienter med varige refluksplager som trenger behandling bør undersøkes med gastroskopi.
pH-måling
En objektiv metode for å kartlegge refluks er 24-timers pH-måling. Det gjøres ved at man plasserer en tynn sonde gjennom et av neseborene og ned i spiserøret. I tuppen av sonden er en pH-sensor, den plasseres 5 cm ovenfor overgangen mellom spiserør og magesekk. Sonden er koblet til et måleapparat der pH avleses langs en tidsakse. Det man ser etter er antall minutter der pH er <4, dette anses som tegn på refluks og angis i prosent av registreringstiden, man registrerer også antall og varighet av refluksepisodene. Grensen for økt refluks er 1 time per døgn.
Røntgenundersøkelser
Kontrastundersøkelse. Ved å la pasienten svelge flytende kontrastmiddel mens man gjennomlyser med røntgen, filmer eller tar bilder, kan røntgenlegen danne seg et bilde av både anatomien og funksjonen til spiserør og magesekk.
CT («computertomografi») er snittfotografering av kroppen der man får serier av todimensjonale snitt av kroppen på tvers eller langs. Organene og anatomien fremstår da tydelig. Det kan også gis kontrast i blodårene eller kontrast man svelger. Bildene kan også rekonstrueres til å bli tredimensjonale. I denne sammenhengen er CT mest aktuelt for kartlegging av store mellomgulvsbrokk.
Trykkmåling
Man plasserer en sonde med mange trykksensorer i spiserøret og lar pasienten svelge vann. Trykkbølgen registreres og man får et detaljert bilde av hvordan spiserørsmuskelen, inkludert øvre og nedre lukkemuskel, samspiller under svelging. Undersøkelsen er mest aktuell ved utredning av svelgvansker eller som kartlegging før operativ behandling av refluks.
Behandling av GERD
Leveregler for reflukspasienter
Noen enkle stikkord for hva du selv kan prøve å få til:
- Hvis du er overvektig - gjør noe med det!
- Spisevaner: Ta deg alltid god tid med måltidene. Sitt ned. Ikke stress. Spis langsomt. Tygg maten godt. Drikk gjerne vann til maten. Ikke for store porsjoner. Ikke for store munnfuller. Ikke spis rett før sengetid.
- Hev hodeenden av senga (for eksempel med klosser som bygger 10-15 cm opp). Dette utnytter tyngdekraften, og kan være til hjelp for pasienter med nattlig reflux.
Medikamenter som redusererer produksjon av mavesyre
Protonpumpehemmere (PPI protein-pump-inhibitors) er de mest effektive og mest brukte antirefluksmedisinene vi har. Produksjonen av saltsyre i magesekken hemmes slik at magesaften blir mindre sur og at slimhinnen i spiserøret tåler refluks bedre.
H2-reseptorantagonister reduserer den vagusmedierte syreproduksjonen, mange GERD-pasienter vil ha tilstrekkelig nytte av disse, men H2-blokkerne har kommet i skyggen av de mer potente PPI-midlene.
Syrenøytraliserende midler redusere den sure magesaftens påvirkning av slimhinnen i spiserøret. Noen syrenøytraliserende er designet slik at det dannes en seig syrenøytraliserende gel som legger seg over skadd slimhinne eller ved at det dannes et seigt syrenøytraliserende skum som flyter oppå magesaften og skal beskytte nedre del av spiserøret ved refluks. Noen GERD pasienter vil ha nytte av disse preparatene, selv om de ikke er like effektive som PPI og H2-blokkere.
OMT (osteopatisk manupulasjonsterapi)
OMT tar sikte på å gjenopprette den naturlige krumingen av ryggraden dels ved manipulasjon og dels ved hjelp av en pute i korsryggen når man ligger. Dette er en ikke-farmakologisk og ikke-kirurgisk metode som har tydelig effekt hos GERD-pasienter - se eget avsnitt om dette annet sted på nettsiden.
Operativ behandling
Selv om de medisinske behandlingsmetodene nesten alltid fører frem, er det noen ganger fornuftig å operere. Særlig hvis det er unge mennesker med GERD som vil trenge kontinuerlig medisinsk behandling i mange tiår. Det finnes veletablerte operasjonsmetoder som gir god effekt for de fleste pasienter med alvorlig refluks. De går ut på at man ved kikkehullskirurgi (laparoskopi) konstruerer en mansjett rundt hele eller deler av spiserørets nedre del med øvre del av magesekken (fundoplikasjon). Ulempen med operasjon er at det er svært vanskelig å korrigere er dårlig resultat, og at effekten av kirurgi ikke alltid er varig.
Endoskopisk behandling
Det har vært gjort flere forsøk på å utvikle teknikker der man gjør en antirefluksprosedyre ved hjelp av at gastroskop, der man ikke trenger å lage kirurgisk snitt for å kunne utføre prosedyren. Utviklingsarbeidet for denne tilnærmingsmåten pågår, men så vidt jeg vet er det liten eller ingen aktivitet i Norge på dette området nå.